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中國陰道鏡技術的規範化培訓迫在眉睫

時間:2019-04-10  浏覽量:1578

陰道鏡技术培训


近年随着对宫颈癌前病变生物学特性的进一步认知,部分高级别病变可选择随诊观察,其陰道鏡下病变的变化是该保守管理策略是否成功的重要参考依据。不规范的宫颈病变处理、阴道断端残留病灶屡见不鲜,提示陰道鏡不再只是指导活检的工具,临床医师越来越重视其对病变治疗管理的指导作用。临床迫切需要规范的陰道鏡检查及报告,陰道鏡技术的规范化培训迫在眉睫。


尽管陰道鏡在我国各级医院已广泛使用,相关文件的推出为宫颈癌筛查防治工作的规范提供了参照标准,但在实施过程中陰道鏡检查质量与水平参差不齐,难以满足临床需求。为保证宫颈癌筛查与癌前病变临床处理的规范进行,陰道鏡检查技术培训要基于中国国情进行。


1. 建议进行有一定医学指征的陰道鏡检查,包括筛查异常(为最主要依据)、体征可疑和病史可疑。在实施过程中,应关注不同医疗机构细胞学、HPV 检查质量参差不齐的现状。不同于健康查体的普通人群,医院就诊患者多数存在有一定的妇科不适,不可忽视病史问诊及临床症状和体征等信息,警惕筛查结果可能存在的假阴性和假阳性问题。临床医生应对相关信息进行综合分析,以判定是否需要转诊陰道鏡。


2. 陰道鏡检查步操作中重点强调3%~5% 的醋酸浸泡所观察目标区域1 min 后进行观察,以免醋酸作用时间不充分而影响病变的判读。通常,对观察目标7~15 倍左右的放大即可满足临床需求。另外,要特别强调病变图像采集的质量。采集图像应能清晰反应病变部位、范围、及特征性图像特点,如镶嵌、点状血管、溃疡、结节等。


陰道鏡医师


3. 陰道鏡评估内容与活检 应评估有无其他因素影响陰道鏡检查的真实性,如炎症、出血、感染、瘢痕等。若存在这些因素影响,应待相关影响因素去除后重新进行检查。目前对宫颈转化区类型存在一些争议。IFCPC(2011)术语中要求对于转化区类型进行记录[4]。同时,宫颈病变切除性治疗也依据转化区类型分为1、2、3 型切除方式,以提示宫颈切除深度存在不同。ASCCP(2017)[5] 的陰道鏡标准依照美国国情,不再采用转化区类型,仅以鳞柱交界的可见性进行描述。2018 年11 月CSCCP 常委会中,大部分专家认为由于转化区类型不仅影响镜下病变的判断,对病变治疗的选择也存在一定的影响,建议我国临床中依然记录转化区类型。1 型转化区完全位于宫颈表面;2 型指一部分转化区位于宫颈外口以内,但全部可以看到; 3 型转化区和2 型转化区相同之处在于都有一部分位于宫颈外口以内,但不同之处在于只要转化区不能全部可见,即为3 型转化区。陰道鏡重点需要记录的是关于病变的图像信息特点[1-2]。当可疑子宫颈高级别病变或浸润癌者,建议陰道鏡指引下在可疑病变部位多点活检;对于宫颈浸润癌,应注意观察陰道鏡下阴道壁受累情况,必要时阴道壁取活检;转化区为3 型或细胞学为AGC 时,可酌情行颈管搔刮。对于难以判断病变程度或难以判断是否存在有病变时,建议多点活检以避免漏诊。当临床病史、体征、筛查结果及陰道鏡下所见均无高级别病变的证据时,可不用取活检。由于部分高级别病变的图像特点不典型,部分可与低级别或者正常宫颈组织的化生修复存在一定程度的交叉,应谨慎判断是否需要活检,当不确定是否存在高级别病变时,建议活检。不赞成所有陰道鏡检查患者无条件的四象限随意、或随机活检。对于细胞学、陰道鏡、组织病理无法相互解释的情况,可酌情进行诊断性切除术(LEEP 或CKC)。


陰道鏡师资培训


4. 陰道鏡检查所见的疾病情况最终将以报告形式呈现。图文报告是用图像和文字一起表述镜下所见的疾病信息。对无法用图像准确呈现的特点,应用文字加以描述。如宫颈暴露困难,难以暴露宫颈下唇等。由于我国患者流动性强,更应加强陰道鏡报告的规范化,以利于患者在不同医生不同医疗机构诊治的顺利进行。


5. CSCCP 陰道鏡专家共识提出了我国陰道鏡检查的质量评价标准。包括陰道鏡判读与最终的病理学诊断的符合情况、组织病检标本是否满足病理诊断需求等。建议临床中参照该标准对陰道鏡检查进行质量评价。


6. 随着我国对子宫颈癌防控的加强,筛查率的提高,接受陰道鏡检查患者日益增加,有必要建立陰道鏡专业门诊,需要更多经过培训的陰道鏡专业医师。结合国家宫颈癌筛查项目,对于有能力进行陰道鏡医师培训的医院可考虑作为长期的培训基地,以利于专科人员的培养。我国HPV 疫苗的使用刚刚起步,我国患者群体特点与使用HPV 疫苗10 年之久的国家不同。2017 年ASCCP 发布的基于美国实际国情的陰道鏡标准与IFCPC 的陰道鏡术语存在有一定的不同[6-7]。尽管学者们对此褒贬不一,作为我国的医务工作者,应以此为鉴,着力于我国实情进行陰道鏡培训,积极倡议推行注重临床实践的培训工作,尤其要培训宫颈癌防控一线的基层医务工作者。

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